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颈腰椎疾病
什么是椎间盘突出?

突出的椎间盘,通常称之谓“撕裂的椎间盘”,是最常见的外科治疗的脊柱病因之一。据估计,美国每年逾 300,000 例腰椎间盘和 180,000 例颈椎间盘实施了椎间盘切除术。
尽管从 C 2 到骶椎任何椎间盘水平都可发生椎间盘突出,但是最常发生的是那些运动范围大和 / 或承受轴性载荷大的节段。在颈椎,最常见的是 C 5-6, C 6-7, C 4-5 水平,在腰椎则通常是 L 4-5, L 5 - S 1 和 L 3-4 水平好发。胸椎间盘突出的发病情况不甚清楚,但是显然比腰椎或颈椎变少得多。
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解剖和生物力学

椎间盘的解剖已在本书“退变性疾病”部分作了回顾,但是仍有与椎间盘突出有关的特殊解剖和生物力学特征需要复习。

腰椎后方剖面观。注意扇形的后纵韧带纤维,它有助于限制椎间盘的中央和侧方区域。
“ herniation ”的意思是形成了突出,椎间盘突出通常发生在纤维环薄弱和缺乏后纵韧带支持的椎间盘后外区域。前纵韧带一般是限制椎间盘的前方和前外侧突出,而椎间盘的中央型后方突出则常常受到后纵韧带纤维的的限制。
椎间盘是人体最大的无血管结构,其营养摄取通过椎体终板的中心以被动弥散的方式完成。因椎间盘无血管,故不能以其他正常组织的方式自身愈合,所以椎间盘的撕裂和损伤是永久性的,这种结构变化与退变性椎间盘病也不一样。退变性椎间盘病,属于正常衰老过程的一部分,是一个长期的过程,并累及到所有的运动节段。椎间盘突出,被认为是椎间盘受到一系列急性创伤的最终结果。

C 5-6 椎间盘水平的正常轴位断面:神经根(NR),椎动脉(VA),脊髓(SC),小关节(F)。
描述椎间盘突出的术语在脊柱外科医师中不尽统一,被多数认同的术语是“髓核突出”( Herniated Nucleus Pulposus, HNP ),这一术语表示髓核经过破裂的纤维环裂口被挤出来,此可分为以下四种类型:


A. 髓核疝出??此指髓核经过纤维环的最内层纤维的裂口突出,但是纤维环的外层纤维是完整的。
B. 椎间盘突出??碎裂的髓核与纤维环最外层纤维突出。


C. 髓核脱出??纤维环完全裂开,髓核由此裂隙挤出,但被挤出髓核仍与纤维环中央的髓核组织连接在一起。
D. 髓核游离??脱出的髓核成游离碎块进入椎管,并可能自脱出的裂口处向上或向下移动。
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腰椎间盘突出

并不是所有的椎间盘突出都发生疼痛症状,产生这种现象的原因不清楚。另一方面,某些患者发生疼痛的原因是纤维环的撕裂。尽管椎间盘无血管,在其纤维环,尤其是纤维环外层,仍有少量血管分节。纤维环内层的撕裂,多数情况下在开始时是完全无症状的,然而随着纤维环撕裂进展到纤维环外层,则产生下腰背痛,并伴随或不伴随牵涉到臀部和腿部的牵涉痛。最重要是应当明了,发展到这一阶段,疼痛的原因是椎间盘源性的,而不是神经根受到压迫或牵张。
一旦椎间盘外层撕裂,则可发生椎间盘突出、脱出或椎间盘组织游离到椎管中。多数的椎间盘突出到椎管里的位置是位于后纵韧带的侧方,这样就使得突出的椎间盘与走行的神经根直接接触,并对神经根产生压迫,因此,患者可发生沿腿部后方向下放射的疼痛。因为这种疼痛沿坐骨神经走行分节,故称为坐骨神经痛。一般认为,坐骨神经痛可由神经根在突出的椎间盘与后方椎管结构(如黄韧带、骨性结构)之间的压迫机制所引起,也可由神经根经过突出的椎间盘产生的牵张机制所引起。
老年患者常常由于压迫因素引起,因老年患者常有椎间盘退行性变并伴有小关节增生、张力性骨赘或黄韧带肥厚等狭窄因素,所以,老年人即使有小的椎间盘突出,也可对神经根产生压迫而产生坐骨神经痛,因此,对这类患者的治疗除了考虑到椎间盘因素外,也要考虑到狭窄因素。

图9-4.L5-S 1 水平的轴位断面:L 5-S1椎间孔水平的椎间盘突出( H )位于L 5 椎体后上 方,使 L 5 背根神经节( G )向侧上方移位,并使之内侧边缘略变扁。
年轻患者,尚未产生老年患者的狭窄因素,他们的坐骨神经痛是由于神经根经过突出的椎间盘时产生的牵张因素所引起。神经根走行并穿出椎间孔途径中。在经过后纵韧带附近的椎体时,以及经过椎弓根下方时,有韧带样结构附着,这些结缔组织结构有助于神经根在离开椎管前保持其解剖位置。椎间盘突出可引起神经根在经过突出的椎间盘时的牵张效应,特别是上述韧带样结构附着使神经处于拉紧的状态下,更易产生牵张效应,使得神经水肿和受刺激而产生从骨神经痛。
还有一些证据表明,椎间盘突出可对神经根产生化学刺激,尽管神经根没有受到椎间盘压迫。这可能中髓核中一些尚未确定的物质通过接触神经根引起神经根的化学反应。但是,这些概念尚未被证实。

图 9-5. 神经根体表分布的图示。在神经系统的运动与感觉功能检查时,受影响的神经根及其体表分节可通过症状与体征来确认。
临床表现与患者评估
需要收集病史并进行体格检查,因为还有许多疾病的表现类似椎间盘突出,这包括脊柱感染和脊柱肿瘤以外的许多非脊柱源性疾病。还有一点很重要,就是对患者下腰背痛伴随的下肢牵涉痛与真性坐骨神经痛区别开来。
当椎间盘最内层纤维撕裂时,许多患者下腰疼痛和僵硬伴下肢牵涉痛和 / 或臀部痛,这种牵涉痛并不是坐骨神经痛。一旦椎间盘突出并接触神经根,引起神经根的牵张或压迫,则产生真性坐骨神经痛。
L 4, L 5 和 S 1 神经根最容易受到腰椎间盘突出的影响,当产生神经根压迫症时,则使用神经根病( Radiculopathy )这一名词。典型的 L 4 神经根病产生臀部、大腿前下方和胫前方症状;典型的 L 5 神经根病影响大腿到踝部的后外侧; S 1 神经根病则常产生大腿到小腿的后方,以及足底外侧到第Ⅳ、Ⅴ趾的症状。
站立位观察,可见患者腰椎形成凸向椎间盘突出侧的侧凸,可因椎旁肌痉挛而产生触痛,直腿抬高试验阳性提示神经根受到张力影响,根据受累神经根的不同,可有小腿三头肌和伸 mu 肌力的减弱。皮肤感觉的变化也依受累神经根的不同而沿神经分布而变化。

图 9-6. 直腿抬高试验,提示神经根受到牵张或压迫。

图 9-7. 腰椎间盘突出患者典型体位,患者腰椎凸向腰椎间盘突出侧,以缓解神经根受到压迫引起的放射痛,这种疼痛称为从坐骨神经痛。
放射学检查与评价
X 线平片可提供腰椎的整体排列及退行性变化,但对椎间盘突出的诊断价值不大, MRI 和 CT 对评价腰椎间盘突出是最适宜的影像学检查,矢状位 MRI 对发现软组织对硬膜囊的压迫特别敏感,而轴位 CT 可清晰显示椎间盘突出。当 CT 或 MRI 有椎间盘突出的阳性发现时,则建议外科治疗(原文如此。实际上应当将影像学和症状、体征密切结合起来、决定外科治疗的策略,??译者注)

 

图 9-8.L4-L5椎间盘突出的影像学检查:A 腰椎侧位X 光片示L4-5水平轻度退行性变,箭头示椎间盘高度降低。B.MRI 矢状位示 L 4-5 椎间盘突出入椎管内,椎间盘低信号提示椎间盘脱水。而其他间隙信号相对正常。C.L4-L5水平轴位MRI,白箭头指示椎间盘中央型突出。
如果标准的 CT 或 MRI 不能确诊,则可应用动力性脊髓造影结合 CTM 来诊断椎间盘突出或神经根压迫,俯卧位、站立位以及挺胸位的动力性影像学片很容易显示常规 CT 或 MRI 不易判断的神经根压迫。
肌电图和神经传导速度很少用于评价椎间盘突出。然而,当 CT 或 MRI 显示多节段椎间盘膨出时,为辨认引起症状的椎间盘突出节段,可以应用诱发性椎间盘造影。应用诱发性椎间盘造影评价腰椎间盘突出见解不一。

图 9-9. 椎间盘造影的后前位观。造影剂注入椎间盘,注意 L 4-5 椎间盘,造影剂在髓核中完整显影。 L 5 - S 1 节段,造影剂从髓核中完全漏出,进入到椎间隙的侧方。
腰椎间盘突出的治疗

图 9-10,微创椎间盘切除术
一般而言,腰椎间盘突出症发病的初始阶段,采用保守、非手术治疗,因为长期以来的证据表明,坐骨神经痛常常自行缓解,但是,很难判断哪些患者会自行缓解,哪些患者不能自行缓解。患者若发生马尾综合征则需立即手术。另外,外科手术治疗也基于患者可很快恢复工作这一点。因为许多青年患者椎间盘突出伴坐骨神经痛,从经济收入方面考虑也需要很快恢复工作。这类患者在手术后,坐骨神经痛立予缓解,并能够在相对短的时间内恢复工作。
治疗腰椎间盘突出症的常用外科手术包括:椎板切除做椎间盘切除,微创椎间盘切除,内镜下椎间盘切除,髓核融解术等。
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颈椎椎间盘突出

在解剖学上,颈椎间盘与腰椎间盘相似,但是,颈椎间盘的髓核比较小,其界限也不甚清晰;另外,颈椎间盘的侧方还受到钩突的保护。多数颈椎间盘突出发生在侧后方,因为此处的椎间盘纤维最薄弱。随年龄增长,椎间盘的蛋白多糖和含水量减少,所以 30 岁以后,颈椎间盘更易于突出,颈部软组织的严重或轻微外伤,也可能是颈椎间盘发生突出的诱因。

图 9-12. 创伤性颈椎间盘突出的矢状断面,颈脊髓( SC )被压迫并缺血。注意硬膜外静脉扩张充血。

图 9-11.C 5-6 椎间盘突出的矢状断面显示椎间盘的泪滴样软性突出(已构划出轮廓)湮没了侧方凹陷并压迫 C 6 神经节( G )。
临床表现与患者评价
颈椎间盘突出的患者多具有以下一个或更多的症状:颈部痉痛,上肢放射痛,颈脊髓病或上肢神经失用症。还有很多疾病的症状和颈椎间盘突出相似,例如,腕管综和征,胸廓出口综和征,肩袖撞击症,痛风等,不一而足,仅列出以上几种,所以,对于具有前述症状的患者要了解全部病史和进行详细体检。
症状可突然发生,也可缓慢发生,伴或不伴有损伤史。也可能有其前曾发病但自行缓解的经历。对脊髓病应高度重视,因为有罹患肿瘤的可能。对颈部痉痛和上肢放射痛的细节应仔细区分,这有助于将颈椎间盘引起的真性放射痛与颈部牵涉痛鉴别。
体检时,应对疼痛范围和影响到的神经结构仔细确定,应当对神经的感觉和运动功能进行检查,此有助于鉴别真性神经根病与外周神经疾患。应仔细观察患者步态,以了解有无颈脊髓病的可能。

图 9-13. 图示颈神经根压迫引起的放射痛。插入图表示颈神经的感觉功能皮肤分布和运动支配范围。
放射学检查与评价
与腰椎相同,颈椎平片可提示颈椎解剖学的排列及其退行性变的一般资料,普遍认为, MRI 是诊断颈椎间盘突出的主要选择。通常情况下,颈椎 MRI 和X 线平片对外科决策而言都是必需的;有时 CT 扫描和颈脊髓造影也用于颈椎间盘突出的诊断,但是不及 MRI 更为得力;颈椎间盘造影的诊断价值有争议,它不如腰椎间盘造影有价值,所以很少用此项检查;神经传导速度检查和 EMG 检查的诊断价值同颈椎间盘造影一样,故对诊断颈椎间突出鲜有指征。

图 9-14. 创伤性颈椎间盘突出时 MRI 的钆对比造影用于强化硬膜外静脉(星号所示)
颈椎间盘突出的治疗
神经根型颈椎病,多数不需外科手术即可治疗缓解,所以多采用保守治疗,包括理疗、非甾体抗炎药;硬膜外注射甾体类激素可缓解某些颈部痉痛和神经根症状,但是,对颈椎管明显狭窄者不宜作硬膜外注射。
保守治疗效果不著者,或者神经损害进行性者,需要外科治疗,可选择颈椎前路或后路手术,来解除颈椎间盘突出的症状,另外,手术中可选择不加内植物或加入内植物的椎体间融合。
下列是治疗颈椎间盘突出的常用手术类型:颈椎前路椎间盘切除并植骨融合;单纯颈椎前路椎间盘切除不加植骨融合;颈椎间盘部分切除;颈后路椎板切除;颈后路椎板间开窗( laminotomy );颈后路椎板成形术。

 

图 9-15. A. 轴位 CT 显示急性颈椎间盘突出引起的左侧神经根管狭窄;B.MRI 矢状位像证实为 C 5-6 椎间盘突出;C. 颈椎侧位X 线片显示 C 5-6 植骨融合并颈前钢板内固定。


 

 
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